Formularz zgłoszeniowy - Stowarzyszenie "Trzeba Działać"

Imię i nazwisko *

Imię

Nazwisko

Adres zamieszkania *

Ulica, numer domu / numer mieszkania, kod pocztowy oraz miejscowość

Data urodzenia *

Podaj pełną datę urodzenia (dzień, miesiąc, rok)

E-mail *

Telefon kontaktowy *

Opis sytuacji *

Proszę opisać w jakiej sytuacji się Pan/Pani znalazł(a). Co sprawiło, że doszło do takiej sytuacji?

Opis sytuacji materialnej *

Proszę opisać, czy Pan/Pani pracuje, ile osób w domu jest na utrzymaniu, czy są pobierane dodatkowe środki i zasiłki z MOPSu lub innych

Zgody *

Potwierdzam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Stowarzyszenie Trzeba Działać w celu weryfikacji zgłoszenia i ewentualnego udzielenia pomocy